Feline İnfeksiyöz Peritonitis (FİP)
Feline infeksiyöz peritonitis (FIP), tüm dünyada yayılım gösteren kedilerin immun ilişkili viral bir hastalığıdır. Hastalık vaskulitis ve pyogranülomatoz yangısal reaksiyonlarla karakterizedir. Hayvanlarda gastrointestinal bozukluklar, vasküler değişiklikler, vücut boşluklarında sıvı birikimi, birçok farklı organda granülom oluşumu, nörolojik ve oftalmik bulgular oluşturabilmektedir. Klinik belirtilerin başlamasından ölüme kadar hastalığın seyri değişkenlik gösterir, süresi haftalardan aylara ve nadiren yıllara kadar değişebilir, ölüm oranı oldukça yüksektir.Günümüzde destekleyici yöntemler mevcut olsa da hastalığın hala spesifikbir tedavisi bulunmamaktadır.
1. Etiyoloji
1950’den beri kedigillerde görülen bu hastalık ilk kez 1966 yılında ‘’Feline İnfeksiyöz Peritonitis’’ olarak tanımlanmış ve 1995 yılından sonra da tüm dünyada önemli bir hastalık haline gelmiştir. Hastalık etkeni olan Feline İnfeksiyöz Peritonitis Virusu’nu (FIPV) taşıyan hayvanlardan Feline Enteric Coronavirus (FECV) da izole edilmiş ve bunun, FIP virusunun mutasyonu olduğu ortaya konmuştur. Bu iki virus arasındaki ilişki için farklı teoriler mevcuttur: Birinci teoriye göre FCoV enfeksiyonu sırasında FIPV meydana gelmektedir, ikinci teoriye göreyse FIPV ile enfekte kedilerin bağırsaklarında FECV etkenleri oluşmakta ve böylece dışkı ile atılarak diğer kedilere bulaşmaktadır. Muayenehane, kedi boksları, hayvan hastaneleri, hayvanat bahçesi ve diğer yetiştirme yerlerinin bu viruslar ya da mutantlarıyla kontamine olduğu kabul edilmektedir.
Kedi coronavirusları yuvarlak veya pleomorfik yapıda, 60-120 nm büyüklüğündeki etkenlerdir. Membran proteinleri, polipeptid yapıdaki nükleopkapsid ve segmente olmamış RNA ünitesini kapsar. Mikroskobik görünüşleri taca benzediğinden Coronavirus adını almışlardır. Sahip olduğu membran proteinleri virusun dayanıklılığını arttırır, bunun yanında zarlı bir virus olduğundan kimyasal ve fiziksel etkilere oldukça duyarlıdır. Yüzeylerindeki peplomer proteinler enterositlere yapışmalarını sağlar.
Virus; kloroform, eter ve sıcaklığa duyarlıdır, pH:3’ün altında inaktif hale geçer. Bazı suşlar kuruluğa dirençlidir, oda sıcaklığında 7 haftaya kadar varlığını sürdürebilir bu yüzden endirekt bulaşma olasıdır.
Kedi koronavirusları önceden patojenitesine göre FIPV ve FECV olarak ikiye ayrılırken günümüzde asemptomatik enfeksiyona sebep olmaları yönüyle virülenslerine göre sınıflandırılırlar:
|
Hafif Virulens
|
Orta Derece Virulens
|
Yüksek Virulens
|
|
FIPV-UCD2
|
FIPV-UCD1
|
FIPV-TN406
|
|
FIPV-UCD3
|
|
FIPV-DF2
|
|
FIPV-UCD4
|
|
|
Tablo 1: FİP etkeni olan virusların sınıflandırılması.
2. Bulaşma, Klinik Semptomlar ve Patogenez
Feline Coronavirusu (FCoV), FIP enfekte kediler tarafından kronik olarak etrafa saçılır, ağırlıkla yavru ve genç dönemdeki kedilerin temasıyla yayılımı şekillenir. Coronaviruslar kedi dışkısında en yaygın elde edilen patojenlerdir. Bulaşmada fekal-oral ve oral-oral yol sorumlu tutulur. İntroperitoneal enjeksiyon, kan nakli gibi iatrojenik şekillerle de bulaşma olması mümkündür.İntrauterin bulaşma söz konusu değildir. Kedi yavruları 6-8 hafta boyunca anneden aldığı maternal antikorlar tarafından korunur, antikor kontrasyonu düşük ise enfeksiyon riski vardır.FIP’te hastalığa karşı oluşacak bağışıklık yanıtı antikor seviyesine bağlıdır buna rağmen oluşan antikorlar hastalıktan koruyucu değillerdir çünkü klinik semptomlar hızla gelişir ve kısa sürede ölüm şekillenir. Barınaklarda yaşayan kedilerin %90’ı, ev kedilerinin %50’sinin FCoV antikorlarına sahip olduğu belirlenmiştir; bunun yanında Feline Coronavirus ile enfekte kedilerinse %5’inde FIP tablosu gelişmektedir.
Enfeksiyon mide-bağırsak kanalı ve lenf düğümlerinde meydana gelir. Virus alındıktan 24 saat sonra ince bağırsak ve pharynx lenf düğümlerine yerleşir. Enterositlerin yüzeyine tutunan virus hücre içine girerek enterositlerin yıkımına neden olur, enteritis ve vucut sıcaklığında artış ortaya çıkar. Bazı olgularda kedide hiçbir semptom şekillenmez ancak stres ve kortikostereoid kullanımı gibi nedenlerle bağışıklık sistemi baskılanırsa klinik semptomlar oluşur.
İnkubasyon dönemi aylarca sürebilir (6 ay ile 5 yaş arasında değişir.). Doğal enfeksiyonlarda inkubasyon dönemi bilinmemektedir.2 yaş ve daha küçük kediler arasında yaygın olarak görülürken her yaştaki kediler hassastır. Tipik FİP 3-16 ay arasındaki kedilerde ölümcül seyreder. Subklinik seyirli FIP aylarca, yıllarca devam etmektedir. Erişkin kedilerde yıllarca süren kronik formu görülür.
Vücuda alındıktan sonra ince bağırsaklara yerleşmiş olan virus birinci viremi dönemine maruz kalarak vücuda yayılır ve 14 gün sona sekum, kolon, bağırsak lenf düğümleri, dalak ve karaciğere yerleşir. Hastalığın ilerleyen dönemlerinde virus sinir sitemi dahil tüm organizmadan makrofajlarca fagosite edilir, bu döneme ‘’makrofajlarla ilişkili viremi dönemi’’ denir. Bu dönemin ardından bağışıklık oluşmaya başlar, eğer hücresel ve salgısal bağışıklık yetersiz ise FIP’in eksudatif formu şekillenir.
Günümüzde FİP kuru (non-eksudatif) ve sulu (yaş/eksudatif) form olmak üzere iki şekilde sınıflandırılmaktadır. Yapılan çalışmalarda %60 oranında eksudatif, %40 oranında non-eksudatif form saptanmıştır. Bu ayrım subakuttan kroniğe değişen sürelerde; fibrinöz, fibroblastik ve granülomatöz değişiklikler sonucunda ortaya çıkamış olan eksudat ile ilişkilendirilerek yapılır (Klinik olarak FİP hastalığının formlarını ayırmak mümkün değildir.). Bu eksudat %71 abdominal boşlukta, %29 thorax boşluğunda birikir. Peritoneal yüzeylerde değişen miktarlarda milier odaklar şekillenir. Karaciğer, böbrek ve dalakta fibrin birikimi vardır. Granülomatöz değişiklikler; böbrekler, bağırsaklar, lenf düğümleri, karaciğer, dalak ve pankreasta meydana gelir. Santral sinir sistemi ile karakterize FIP formunda hydrocephalus, hydromyelia, ependymitis ve meningitis meydana gelir. Beyin zarlarında kalınlaşma, gri renkte meningeal plak oluşumu ve düğümcükler; makroskobik olarak görülür. Gözde iridoclitis, uveitis, retinitis, camera oculi anterior’da eksudat toplanması şeklinde göz bulguları şekillenir. Blepharospasmus, lakrimasyon, miosis ve iris değişiklikleri görülür. Özellikle panüveitis çok tipik bir semptomdur. Bölgeye nötrofil ve lenfosit hücreleri sızarak ödeme neden olur.
Birçok olguda daha önce belirtilmiş bulgulara ek olarak; düşmeyen ateş, genel durumda bozulma, kronik karakterli canlı ağırlık kaybı gibi atipik hastalık bulguları da gelişir. Hastalığın başlangıcında burun akıntısı, öksürük, kusma ve ishal gibi solunum ve sindirim sistemi bulguları vardır. Devamında organlara bağlı semptomlar gelişir. Hafif derecede ikterus, karaciğer ve abdominal lenf düğümlerinde büyüme ortaya konabilir. Pleural boşlukta eksudat birikimi; siyanoz ve solunum güçlüğüne neden olabilir. Cavum pleura ve pericardiumda eksudat birikimi, kalp seslerinin uzaktan duyulmasına neden olur. Ascites şekillenmiş ise abdominal hacim artmıştır (Armut şekilli abdomen görünümü dikkati çekebilir.), palpasyonda fluktuasyon mevcuttur ve radyografide karın içi organların gözle görülmesi oldukça zorlaşır (Buradaki sıvı toplanması 1 litre kadar olabilir.). Sentral sinir sistemi bulguları gösteren kedilerin %60’ında eksudat toplanması meydana gelmez; nystagmus, denge bozukluğu, hidrosefalus ve titreme gibi semptomlar şekillenir.
FIP patogenezinde immunkompleks oluşumunun kan damarlarında yıkıma neden olduğu bildirilmektedir. FIP’e neden olan virusları makrofaj sitoplazmasında ortaya koymak mümkündür. Virusların ölmüş makrofajları terk etmesi, makrofajlardan kimyasal komplement bileşiklerinin salınması (interleukin-1 ve interleukin-6 gibi) ve diğer yangı ürünleri; vaskulitisi meydana getirir. Damar duvarında pıhtılaşma faktörleri aktive edilir ve dissemine intravascular koagülopati (DIC) meydana gelebilir.Vaskülitis ve perivaskülitis ile karakterize FIP hastalığının histopatolojik bakısında nötrofil, lenfosit, plazma hücreleri ve makrofajlara damarlarda rastlanır. Generalize perivaskülitis, lenfosit ve plazma hücre infiltrasyonuna bütün organ ve paranşim dokuda rastlanır. Bu damar değişikliklerine bağlı olarak seröfibrinöz nitelikte ve hücreden zengin olan eksudat sızar ve toplanır. Ek olarak granülomatoz karakterli olgularda granülomatöz yangı ve organ ve dokularda granülom oluşumu söz konusudur.
3. Tanı
Kesin tanı ancak nekropsi sonucu ile ortaya konabilmektedir. Piyogranuloma oluşumu, vaskulitis ve/veya immunohistokimyayı içeren patolojik tanı ile hastalık kesinleştirilebilir. Bunun dışında klinik bulgular ve çeşitlilaboratuvar parametreleri, klinik tanıyı oluşturmada yardımcıdır.
Efüzyon analizi tanıyı desteklemek için kullanılabilir:
- Bu sıvı yüksek oranda protein içerir.
Havaya maruz kalan bu sıvı pıhtılaşma gösterir.Zayıf asetik asit içine efüzyon sıvısının damlatılması şeklinde uygulanan Rivalta testinde pıhtılaşmanın görülmesi, yüksek protein içeriğini doğrular; fakat bakteriyel enfeksiyonlar ve lenfoma gibi olgularda da benzer sonucun alınması tanıyı zorlaştırmaktadır.- Efüzyonun albumin/globulin oranı <0,45’tir.
- Sitoloji nispeten hiposelülerdir. Nötrofil, makrofaj ve daha az oranda lenfositlerden oluşan piyogranülomatoz bir sıvıdır.
Serolojik testlerin kullanımı mümkündür fakat FIPenfeksiyonunun tanısında güvenilir bir serolojik test bulunmadığı vurgulanmalıdır. Mevcut antikor testleri yanızca coronavirus antikoru saptamakla sınırlı olup FECV ve FIPV antikorlarını ayırt etmemektedir. Bununla birlikte antikor titresinin miktarı klinik anlamda kullanılabilir.
- 1/100 - 1/400 àFECV’ye maruz kalan sağlıklı kedileri,
- 1/1600 àFIP şüpheli kedileri,
- 1/32000 àFIP’i yüksek derecede düşündürmektedir.
Yanlış negatif antikor titreleri enfeksiyonun son aşamasındaki antijen-antikor bağlantısı sonucu ortaya çıkabilir. Ayrıca antikor titreleri FECV’ün gaita atılımı ile bağlantılıdır; 1/100 veya daha düşük titreler gaita saçıcılığı için düşük ihtimal iken, en az 1/400 titrede gaita saçılımı görülür.
Bunların dışında moleküler yöntemler kapsamında kan, efüzyon ya da gaitadan yapılan PCR testleri başarılı bulunmuştur, son yıllarda spike proteinlerinin saptanması baz alınarak geliştirilmiş testler %98,7 duyarlılık ve %100 özgüllük içermektedir.
FIP’in antemortem tanısı için tek referans standart yöntem, biyopsi örneklerinin immunohistokimyasıdır. Oldukça spesifiktir fakat tanıyı kesinleştirmede kullanılamaz. Doğruluğu; örnek seçimi ve inceleyenin tecrübesine bağlıdır.
Direk immunfloresan boyama FIP’li kedilerin efüzyonunda makrofajlarda hücre içindeki FIPV’yi tespit eder. Avrupa ve Avustralya’da yaygın olarak kullanılmaktadır. Özgüllüğünün %74 seviyesinde olması nedeniyle referans alınacak değil, yalnızca destekleyici değerler olduğunu belirtmek uygundur.
Vakalarda klinik bulgular ve laboratuvar parametreleri FIP’ten şüphelendirirken bu şüphelerin hekimlikte karşılığı yoktur. Hematolojide genellikle hafif, kronik non-rejeneratif anemi, nötrofili, lökositoz lenfopeni görülür. FIP’li kedilerde bilirübinüri ve artmış serum bilirübin mıktarı yaygındır. Olguların %70-75’inde serum protein düzeyi yüksektir. Tipik olarak albuminde hafif bir düşüş ve globulinde önemli, bazen dramatik bir artış dikkati çeker. Yüksek bir A/G oranı FIP’i ekarte edebilirken, düşük bir A/G oranı FIP tanısını doğrulamayacaktır.
4. Prognoz ve Tedavi
Çeşitli antiviral, antienflamatuvar, immunsupresan ve immunstimulan ilaçların değerlendirilmesi çabalarına rağmen hala klinik olarak kesin bir tedavisi bulunmamaktadır. Bazı kediler aylar veya yıllar boyunca hayatta kalabilirlerse de uzun süreli prognozu kötüdür. Çeşitli antienflamatuvar ve immunsupresif tedaviler önerilmektedir (Semptomları kontrol etmek için her 10-14 günde bir aşamalı azalan dozlarla 2-4 mg/kg. PO, g1k, prednizolon). GS-441524 adlı antiviral ajanların hasta kedilerdeki kullanımı şüphelidir. Semptomatik tedaviler uygulanır. Enfekte bir kedinin ömrünü uzatmak için herhangi bir tedavi bildirilmemiştir.
5. Korunma
Bağışık olan anneden alınan maternal antikorlar yavruları 5-6 hafta süresince hastalığa karşı korur. Yavruların 5 haftalık yaşta erken sütten kesilmesi ve diğer yavrular ve anneden ayrılması, coronavirus enfeksiyonu bulaşma ihtimalini en aza indirir. Yavruların barındırılacağı barınak ve kullanılan ekipmanlar dezenfekte edilmelidir, kediler mümkün olduğunca bireysel tutulmalıdır.
Geliştirilmiş olan modifiye canlı FIP aşısı uygulanabilir olsa da etkinliği tartışmalıdır. Ayrıca üretici tarafından önerilen ilk aşı dozunu 16 haftalık yaşta uygulama önerisi, duyarlı yavruların enfekte hayvan ve çevreden korunmasında çok geç olabilir.
6. Halk Sağlığı Etkileri
FIP, bilinen bir halk sağlığı riski teşkil etmez. Hastalık sebebi olan Coronaviruslar, Coronaviridae genusunda farklı bir familyaya mensup olup, CoViD-19 hastalığına da neden olan insan Coronavirusları ile karıştırılmamalıdır. Zoo-antroponoz özellik bildirilmemiştir.
Kemal ŞİMŞEK
Veteriner Hekim