Kedilerde Kusma & Kediler Neden Kusar? Tedavisi Nedir?

 Kusma, diğer adıyla vomitus; mide ve/veya ince bağırsak içeriğinin kuvvetli bir şekilde ağızdan çıkarılması olayıdır. Kedilerde sık karşılaşılan, şiddetli ve sürekli seyirlerinde yaşamı tehtid edebilen bir semptomdur. Fizyolojik olabileceği gibi patolojik durumlarda da sıklıkla görülür ve hastalığın tanısı, prognozu ve sağaltımı için önem arz eder.

            Kusma yanıtı 3 ardışık safhada incelenebilir: 

 Prodromal safha; dudak yalama, esneme, saklanma ve depresyonlu bulantı ile karakterizedir. Hipersalivasyon ve aşırı yutma oluşur. Bu, alt özafagal sphincter ve midenin proksimal kısmının gevşemesiyle ilişkilidir. Devamındaki öğürme safhasında, kusma pilor kaynaklı ise jejunal ve duedonal kimus, retrograd kasılmalar ile mideye getirilir. Ritmik retinasyon, salivasyonun inhibisyonu, interkostal kasların aktivasyonu, laringeal elevasyon gerçekleşir. Solunum yolları korunur ve üst özofagal sphicterin gerginliğinde artış olur. Son olarak nihai atılma safhasında; servikal özofagus ve farenksteki gerginlikler azalır, alt özefagus sphincteri gevşer, rectus abdominis kası kasılır ve diyafram mideyi sıkar. Solunum geçici olarak engellenir ve mide içeriği yemek borusuna itilip ağızdan çıkarılırken glottis kapanır.

 Öksürük, disfaji ve özellikle regürgitasyon; hasta sahipleri tarafından kusma olarak yorumlanabilir. Regürgitasyon, yemek alındıktan kısa süre sonra ortaya çıkmaktadır. Kusmaya göre daha pasif bir eylemdir, abdominal gerginlik ve kasılmalar ile bunlara eşlik eden öğürme hareketleri regürgitasyonda görülmez. Üst gastrointestinal - özellikle özefagus ilişkili – problemlere işaret eder. Kusmaya göre daha nadir görülmektedir.

            Kusma merkezi, medulla oblangatada bulunan çekirdeklerin birleşimidir. Kusma,

sinirsel veya humoral yolların aktivasyonu ile ortaya çıkabilir. Kusma merkezi, reseptörlerin dolaşımdaki kanla doğrudan temas halinde olduğu kan-beyin bariyerinden yoksun bir alan olan kemoreseptör tetikleme bölgesi (KRTB) ile yakından ilişkilidir. KRTB’nin kan yoluyla taşınan kusma uyarıcı maddeler tarafından uyarılması (Örneğin; üremik toksinler, endotoksinler, ilaçlar) kusmanın humoral yolunun temelini oluşturur. Kusma merkezi ayrıca vestibulokohlear çekirdek (Örneğin; hareket hastalığı) ve korteks merkezleri tarafından da uyarılabilir. Ek olarak, periton ve karın organlarından, kusmanın sinir yolu olan vagus siniriyle doğrudan girdi alır. Kusma merkezi, kusma olayının eferent yollarla kordine edilmesinden sorumludur. Sayısız reseptör kusmanın uyarılmasında yer alır ve bu reseptörler antiemetik ilaçların hedefleridir.

Kusmayı uyaran 4 ana yol şöyledir:

 Kusmanın etiyolojisi geniş bir hastalık yelpazesinde incelenir. Kedi ve köpeklerde, kusma merkezinin eferent vagal dallar yoluyla doğrudan uyarılması veya KRTB’nin dolaylı uyarılmasıyla kusma oluşabilir. Gastrointestinal sistem hastalıkları genellikle nöral yol üzerinden kusma merkezini doğrudan etkilerken, böbrek hastalıkları gibi sistemik bozukluklar genellikle humoral yolla KRTB’yi uyarır. Kedilerde kusmaya neden olan bazı durumlar

şunlardır:

• Metabolik, sistemik: Kalp kurdu, böbrek hastalıkları, hipertiroidizm, diabetik ketoasidozis, üretral obstrüksiyonlar, karaciğer hastalıkları, pankreatitis, peritonitis, elektrolit düzensizlikleri, kolanjitis
• Toksinler ve ilaçlar: Kemoterapi ilaçları, Non-steroidal antienflamatuvar ilaçlar, antibiyotikler, bitkiler (Örn, zambak), etilen glikol ve diğerleri - Nörolojik: Vestibular hastalık, hareket hastalığı. 

 Sorun kendini sınırladığı için birkaç akut kusma deneyimi yaşayan kedilerin veteriner muayenesine götürülmemiş olması muhtemeldir. Kediler herhangi bir sorunun olmaması halinde de kusabilirler, bu hayvanlarda hastalığın şiddeti veteriner hekim tarafından değerlendirilmelidir. Sağlıklı bir hayvanda dehidrasyon gibi komplikasyonlar şekillenmeden birkaç günlük kusma nöbetinin varlığı, daha ileri tetkikleri veya tedaviyi gerektirmez ancak hafif bir diyet ve antiemetik reçete edilmesi faydalı olabilir. Bununla birlikte hasta kedilerin daha detaylı muayene ve incelemelere tabi tutulması gerekir. 

            Ayrıntılı anamnez elde edilmelidir, bu kapsamda önemli noktalar şunlar olabilir:

• Hayvanın eşkali (Örneğin genç hayvanlar enfeksiyöz hastalıklar ve yabancı cisim yutmalarına daha yatkındır.),
• Hayvanın diyeti ve yemle olan ilişkisi,
• Kusma zamanı, süresi ve sıklığı,
• Kusma sürecinin tanımı,
• Kusmuğun görünümü (Safra, kıl yumakları, parazitler vb. varlığı),
• Hematemezin görülmesi,
• Davranış değişiklikleri ve önceki hastalıklar,
• Daha önce uygulanmış ilaç ve müdahaleler
• Travma öyküsü

 Doğru yaklaşım; detaylı anamnezin yanında klinik bulguları da içerir. Burada alınacak bilgiler kusma varlığının doğrulanmasına, hastalık şiddetinin değerlendirilmesine ve altta yatan hastalıklar hakkında bilgi edinilmesine yardımcı olur. Kapsamlı fiziksel muayene yapılmalıdır:

• Kedilerde intermandibular boşluğa başparmak ile hafif basınç uygulayarak lingual frenulumu gözlemlemek önemlidir. Bu esnada lineer yabancı cisimlerin dil tabanının çevresinde sarılmış olduğu görülebilir. Bunun yanında farenkste mekanik etki oluşturacak yabancı cisim aranabilir.
• Abdominal palpasyon; rahatsızlık veya ağrıyı (gastroenteritis, pankreatitis) ya da kitleleri (Yabancı cisim, intussusepsiyon, granüloma, neoplazi) ortaya çıkarabilir.
• Tespit edilebilen hidrasyon ve kardiyovasküler durum, sıvı tedavisinin planlanmasında rehberlik edecektir.
• Gıda alınmından kısa süre sonra fışkırma şeklinde ortaya çıkan kusma, pilor geçişinin tamamen tıkanması veya pilor daralması sonucudur.
• Öğürme görülmesine rağmen mide içeriğinin çıkmaması ve karında akut şişkinlik, gastrik dilatasyon volvulustan şüphe ettirir.
• Mide içeriğindeki gıdanın sindirilmişlik derecesi gıdanın midede ne kadar beklediğini gösterir. Kusulan içeriğin mukus ya da salya yoğunluğu midenin yangısal urumu hakkında bilgi verir. İçeriğin sarı ya da yeşil renkte olması duedono-gastrik refluksu gösterir. Perakut mide kanamalarında kusmukta taze kan görülürken kan midede bir süre kalırsa kahverengine döner. Mide kanaması olanlarda dışkı katran rengindedir. 
• Kusan hastada öksürük de varsa aspirasyon pnömonisi akla gelir.
• Kusan bir hayvanda total eozinofil artışı eozinofilik gastrite işaret eder. Gastrik kanamalarda gelişen anemiye ilişkin kan parametrelerinde değişiklikler ortaya çıkar. Kan kaybı kronikleşince demir yetmezliğine bağlı mikrositik hipokromik anemi gelişir.
• Pilor bozukluklarına bağlı kusmalarda şiddetli sıvı, klor ve hidrojen kaybı ile metabolik alkolozis gelişir. Projektil olmayan kusmaların başlangıcında metabolik asidoz ortaya çıkar.

 Kusan hastalarda total protein ve hemotokrite bakılarak dehidrasyonun derecesi; kan hücreleri sayılarak stres, anemi ve dehidrasyon durumları değerlendirilir. Dışkı; parazit ve kanama bakımından kontrol edilir. Mide içeriğinin pH’ı aç hayvanlarda nötrdür. Gastrik asit sekresyonu uyarılanlarda pH 2’ye kadar düşer. Özefagus kökenli ve duodeno-gastrik refluks

kökenli içeriğin pH’ı alkalidir. 

 Tüm bunların yanında kedilerde gastrointestinal kanalda kıl yumaklarının varlığı da kusma sebebidir ve bu onların sağlıklı kronik kusucular şeklinde tanımlanmasına neden olur. Tırtıklı dilleri ve düzenli tımarlama alışkanlıkları ile hem kısa hem de uzun tüylü kedilerde kıl yumakları oluşabilir. Çoğu zaman bunlar dışkıya geçerek defekasyon yoluyla atılır fakat atılamadığı durumlarda midede birikerek tıkanıklıklara neden olabilir. Bunun önüne geçmek için kedilerin düzenli taranması, uzun tüylü ırklarda tüylerin kırpılması, laksatif kullanımı, özel

amaçlı mamaların diyete eklenmesi ve pire kontrolü faydalı olacaktır. Geçmeyen tüy sorunlarında sisaprid gibi prokinetik ilaçlar kullanılabilir, aksi halde oluşan tıkanıklıkların operatif müdahaleyle açılması gerekecektir.

            Kusan kedilerde tedavi 3 noktaya odaklanmalıdır:

1. Kusmayı durdurmak için antiemetiklerin kullanımı (Toksikasyon ve yabancı cisim yutma gibi durumlarda kontrendike olabilir).
2. Kusmaya bağlı sıvı ve elektrolit açıklarının düzenlenmesi.
3. Kusmanın kaynağını oluşturan hastalıkların tespiti ve tedavisi.

 Primer veya sekonder nedenlerin bulunup sağaltılması kesin çözümdür. Mide salgısını durdurmak için gıda ve sıvı alımı 12 saat süreyle durdurulur. Yabancı cisim hariç diğer nedenli kusmalarda hastalara antiemetikler, h2 reseptör blokörleri, antiasidler, mide hücre koruyucuları ve elektrolit sıvıların verilmesi uygundur. Yabancı cisim yutmaya bağlı kusmada yabancı cisim çıkarılır ve İV elektrolit sıvılar verilir. 

 Kusmanın başlangıcındaki sıvı ve klor kaybı ile hafif metabolik asidozıun düzeltilmesi için Ringer’s solüsyonu verilir. Kısa süreli kusmalarda %0,9’luk sodyum klorür, şiddetli ve 3 günden fazla süren kusmalarda litresinde 20-30 nmol potasyum klorür bulunan dengeli elektrolitik solusyonlar ve gastroenterit ile birlikte ortaya çıkan kusmalarda karaciğer yetmezliği yoksa Laktatlı Ringer’s solüsyonu verilir. Hastalara verilecek sıvının miktarı pratik olarak klinik bulguların değerlendirilmesiyle hesaplanır. Hasta kustuğu için su alamıyorsa günlük 20 ml/kg/gün sıvıya ihtiyaç duyar. Bu miktara idrarla günlük 20 ml/kg sıvı ve her kusmada 4 ml/kg miktarlarında oluştuğu düşünülen sıvı kaybı ilave edilir. Hastada kusma görülen gün sayısı tespit edilemiyorsa normal normal sıvı kaybı kabaca 40 ml/kg/gün hesaplanır. Bu değer kusma nedeniyle halsizleşmiş ve dehidre olmuş hastlarda 80 ml/kg/güne kadar çıkar. Potasyum her kusmada bir miktar kaybedildiğinden 3 günden uzun süren kusmalarda serum potasyum düzeyi belirlenerek potasyum klorür verilir. Potasyum klorür uygulananlarda aritmi gelişirse antagonist olarak kalsiyum glukonat, sodyum bikarbonat ve dekstroz uygulanır. 

 Kusma kesici olarak proklorperazin 0,5 mg/kg dozunda, günde 3-4 kez İM veya İV uygulanır. Dehidre hayvanlarda bu ilaç verilmeden önce sıvı sağaltımı yapılır. Klorpromazin 0,5 mg/kg dozda günde 3-4 kez İM veya İV verilir. Metoklopromid hidroklorür, metabolik toksinler ve kemoterapötik ajanların yol açtığı kusmaların sağaltımında ve parvoviral enterite bağlı kusmalarda 0,2-0,4 mg/kg dozunda günde 3 kez SC veya PO uygulanır (Mide tıkanıklığı ve böbrek yetmezliklerinde kullanılmaz). Kusma kesici olarak antihistaminiklerden dimenhidrinat ve difenhidramin, seyahat kusmaları ve vestibular sistemden kaynaklanan kusmalarda kullanılır (Dimenhidrinat kedilerde 12,5 mg total dozda 8 saat arayla verilir.).

 Kusmada kullanılabilecek diğer ilaçlar magnezyum hidroksit (2 mg/kg, günde 11 kez, PO), aluminyum hidroksit (5-10 ml miktarında, günde 4-6 kez, PO) ve ranitidin (2 mg/kg, 8 saat arayla, PO, İV) olabilir.

Kemal ŞİMŞEK
Veteriner Hekim